Спондилолиз и спондилолистез у подростков, диагностика, выбор метода лечения.
Глаголев Н.В., Козлитина Т.Н., Сажнев М.Л., Щербов С.Г., Ковалев Е.И., Маслова И.В.
Воронежская областная детская клиническая больница №2.
Введение
           В практике детского нейрохирургического отделения БУЗ ВО ОДКБ №2 за пять прошлых лет увеличилась госпитализация детей и подростков с болями в спине. Это наблюдение согласуется с литературными данными зарубежных авторов, которые отмечают, что за последнее десятилетие распространенность болей в спине у подростков неуклонно растет, и ежегодный показатель заболеваемости составляет от 11,8% до 33% [22].
           Наиболее сложным для диагностики и выбора тактики лечения остается спондилолиз и спондилолистез у подростков. Эти состояния могут иметь врожденную или приобретенную причину [5]. Спондилолиз и спондилолистез обычно считаются органическими причинами болей в пояснице у подростков и могут оставаться незамеченными до тех пор, пока симптомы не проявятся во взрослом возрасте [11].  Спондилолиз - термин, используемый для описания анатомического дефекта межсуставной области, который обычно возникает в результате перенапряжения и последующего перелома в результате повторяющихся нагрузок на поясничный отдел позвоночника при разгибании и вращении [14]. Спондилолиз обратимый процесс, если убрать внешние воздействия, перелом может срастись [3]. При развитии двусторонних межсуставных дефектах может произойти смещение одного позвонка вперед относительно следующего каудального сегмента позвоночника, что называется истмическим  спондилолистезом [14]. Следовательно, спондилолиз и истмический спондилолистез можно рассматривать как продолжение одного и того же патологического процесса [24].
           По разным оценкам распространенность спондилолиза составляет от 5% до 11,5% и спондилолистеза от 4% до 8%, в зрелом и подростковом возрасте примерно одинакова [11].
           Не смотря на то, что у большинства пациентов состояние улучшается при консервативной терапии, включающей ограничение активности, физиотерапию и общеукрепляющие упражнения, другие требуют оперативного вмешательства из-за стойких симптомов [22].
Классификация
Этиология спондилолистеза была первоначально описана Уилтсе и соавторами, а затем модифицирована Маркетти и соавторами [30]. Классификация Уилтсе-Ньюмана подразделяет спондилолистез на пять форм, которые включают истмический, диспластический, дегенеративный, посттравматический и патологический. В отличие от этого, в классификации Маркетти-Бартолоцци проводится различие между врожденной этиологией, которая включает диспластическую, и приобретенной этиологией, которая включает истмическую, травматическую, дегенеративную и патологическую [30].
           Основное внимание в этом обзоре мы уделяем спондилолизу и истмическому спондилолистезу, поскольку эти патологические состояния гораздо чаще встречаются у молодых людей, обращающихся с болями в спине, и такие пациенты могут потребовать хирургического лечения. Клинические рекомендации на эту тему разрознены и в основном касаются дегенеративных форм спондилолистеза [1, 2, 4]. Цель нашей работы показать значение спондилолиза и истмического спондилолистеза для детского нейрохирурга и ортопеда, которым в своей практике приходится определять показания к консервативному или хирургическому лечению этим пациентам и важность ранней диагностики.
Материал и метод
           Ретроспективно изучены данные пациентов, находившихся в нейрохирургическом отделении БУЗ ВО ОДКБ №2 с 2015 по 2024 г. с болями в спине. Проведен литературный обзор по вопросу диагностики и лечения детей с спондилолизом и истмическим спондилолистезом .
Результаты
           За 10 лет было пролечено 260 детей с болями в спине. Из них мальчиков 114 (43,8%), девочек – 146 (56,2%). Детей до 14 лет было 125, подростков – 146. Спондилолистез был выявлен у 33 пациентов. Консервативное лечение было проведено 28(85%) пациентам. У всех детей отмечено улучшение клинических и рентгенологических симптомов. Из-за стойкого болевого синдрома, на фоне длительного консервативного лечения не менее года, хирургическое лечение потребовалось пяти пациентам: трем мальчикам и двум девочкам. В послеоперационном периоде, при контрольном обследовании через 6 - 12 месяцев, все пациенты отметили отсутствие болей в спине. Следует отметить, что две трети пациентов были госпитализированы в последние пять лет, продемонстрировав стабильный рост: до 2020 года госпитализировано до 20 пациентов в год, в 2021-2022 годах — до 30 пациентов в год, в 2023-2024 годах — 54 и 88 пациентов соответственно. Также обращено внимание на то, что большинство пациентов повышенного питания. Все пациенты, получившие хирургическое лечение поступали в последние четыре года.
           По нашему мнению, увеличение количества пациентов связанно с улучшением диагностики, и внедрением новых методов, как консервативного, так и хирургического лечения. Необходимы диагностические и лечебные алгоритмы для всех этапов лечения детей и подростков с этой патологией.
           В этой статье, в качестве обсуждения, мы приводим краткий обзор мнений авторитетных авторов по этой проблеме.
           Спондилолиз - анатомический дефект межсуставных областей, который первоначально возникает как реакция на нагрузку [23]. Эта реакция представляет собой усиление костного отека и микротравм, что приводит к воспалительной реакции и заживлению костей без видимого рентгенологически перелома. Однако, при дальнейшем повышении нагрузки на пояснично-крестцовый отдел позвоночника может развиться спондилолиз, поскольку перелом распространяется дальше [26]. Следует отметить, что межсуставная область относится к небольшому костному сегменту, который соединяет фасеточные суставы позвоночника. Спондилолиз возникает в результате напряженного перелома и последующего перелома в межсуставной области. При наличии двусторонних дефектов позвоночника может наблюдаться смещение каудального позвоночного сегмента вперед, что называется ишемическим спондилолистезом.  Морита и соавт. описали этот процесс в три различные фазы. На ранней стадии существует линия острого перелома без смещения. На прогрессирующей стадии может быть заметен разрыв кости, поскольку перелом может слегка смещаться с признаками консолидации. Наконец, на терминальной стадии в месте дефекта появляются признаки псевдоартроза и склероза. Понимание изменений, происходящих на этих стадиях важно, поскольку стадийность обеспечивает также и возможность выздоровления. Например, при консервативном лечении скорость выздоровления спондилолиза на ранней стадии составляет от 73 до 87%. Это резко контрастирует с прогрессирующей и терминальной стадиями, при которых скорость выздоровления составляет от 38 до 60% и 0% соответственно [16]. Истмический спондилолистез, при котором происходит смещение одного позвонка вперед относительно следующего каудального позвоночного сегмента, можно рассматривать как прогрессирование спондилолиза. Поскольку при переломе в межсуставной области нарушается целостность, вся структурная поддержка между передним и задним элементами позвоночника теряется, и тело позвонка может подвывихиваться кпереди при нормальных физиологических нагрузках.  Это явление возникает только при двустороннем спондилолизе [28].
           Сообщается о более высоких показателях спондилолиза у молодых спортсменов (11%) по сравнению подростками не занимающимися спортом (3%) [27]. У 47% спортсменов в возрасте от 12 до 18 лет, страдающих нетравматическими болями в спине, выявляли спондилолиз [21]. Более того, частота возникновения спондилолизиса у спортсменов , по-видимому, также зависит от вида спорта, поскольку сообщалось о более высоких показателях заболеваемости в тех видах деятельности, которые требуется гиперэкстензия поясничного отдела позвоночника [6].
           Не у всех пациентов со спондилолизом и истмическим спондилолистезом в дальнейшем будут развиваются симптомы. Не смотря на то, что при диагностике пациента с болями в спине могут быть обнаружены дефекты межсуставных областей, не следует сразу предполагать, что они являются ее причиной [28].
           Стадия спондилолизиса или степень выраженности спондилолистеза во многом определяет, будут ли пациенты испытывать боли в спине. Например, спондилолиз на ранней стадии часто протекает бессимптомно и считается случайной рентгенологической находкой [9]. Аналогичным образом, спондилолистез легкой степени тяжести (I и II) обычно не проявляется грубыми симптомами. Однако при спондилолистезе тяжелой степени тяжести (III и IV степени) пациенты сообщают о заметном усилении симптомов: от 55% до 91% сообщают о болях в спине, от 44% до 55% - о корешковых симптомах и 50% - об ограничении физической активности. Боль, как правило, усиливается при разгибании, что приводит к нагрузке на задние отделы позвоночника, особенно на позвоночные столбы [7].
           При истмическом спондилолистезе симптомы могут быть вызваны сагиттальным дисбалансом, приводящим к мышечной боли в нижней части спины [12].
           Поскольку боль в спине становится все более распространенной причиной обращения молодых пациентов к специалистам, следует проводить комплексную дифференциальную диагностику. Требуется исключать органическую патологию, такую как кифоз Шейермана, синдромы чрезмерной нагрузки, повреждения межпозвоночных дисков, спондилодисцит или новообразования. Эти состояния также необходимо своевременно диагностировать. Спондилодисцит обычно сопровождается повышением температуры, болью при движении и повышенным содержанием маркеров воспаления [22]. Классическое новообразование проявляется болью по ночам и общими симптомами, такими как потеря веса, ночная потливость или быстрая утомляемость. При возникновении острой радикулопатии следует исключить грыжу поясничного диска, особенно после травмы [22].
           Фронтальные и боковые рентгенограммы являются первым, наиболее важным этапом обследования любого пациента с болью в пояснице.  Это исследование проводится при локализованной боли, клинической деформации, при лихорадке, непреднамеренной потере в весе или неврологических нарушениях.  Кроме того, рентгенограммы показаны при постоянных болях в пояснице более 4 недели у детей/подростков и 6 недель у взрослых [22].
           При спондилолизе и истмическом спондилолистезе рентгенограммы пояснично- крестцового отдела позвоночника в положении стоя и на боковых рентгенограммах выявляют дефекты кортикального слоя в межсуставной области L5, с антеролистезом или без него. Во время предоперационного планирования уровень L5/S1 можно оценить с помощью изображения Фергюсона, которое направляет луч параллельно суставному пространству L5/S1, примерно на 30-35 градусов к вертикали [15]. На основе обычной рентгенографии можно выполнить несколько измерений, которые имеют различную прогностическую ценность.Угол скольжения - угол между верхней концевой пластинкой тела позвонка S1 и нижней концевой пластинкой тела позвонка L5. Если верхняя концевая пластинка S1 деформирована из-за выпуклости крестца, что наблюдается при этой патологии из-за механической нагрузки на передний отдел крестца, можно измерить угол между линией, перпендикулярной заднему крестцу, и линией, проходящей вдоль нижней концевой пластинки L1 [15]. Угол смещения, превышающий 50 градусов, свидетельствует о дальнейшем прогрессировании смещения [8].
           Пояснично-крестцовый угол - угол между задней частью крестца и верхней концевой пластинкой тела L1 позвонка. Пояснично- крестцовый угол менее 100 градусов связан с повышенным риском косметических и функциональных нарушений. Кроме того, пояснично-крестцовый угол является наиболее надежным методом определения степени пояснично-крестцового кифоза [10].
           Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника является более эффективным методом выявления спондилолиза, чем при обычных рентгенограммах.  Более четкая визуализация межсуставной области указывает на нагрузочные изменения в ней, уменьшение этих изменений при сканировании в динамике на фоне лечения, коррелируют с улучшением клинических симптомов [23].
           Компьютерная томография в четырех тонких срезах - лучший метод определения анатомии костей при спондилолизе и истмическом спондилолистезе [29]. Как и при ОФЭКТ-сканировании, тонкосекционная компьютерная томография может помочь подтвердить прогрессирующее заживление дефектов межсуставной области, определяя степень разрушения коркового слоя, лизиса и склероза [29]. Усовершенствованная трехмерная компьютерная томография. Компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника при истмическом спондилолистезе также полезна при предоперационном планировании [23].
           При подозрении на спондилолизиз или спондилололистез или при подтверждении диагноза, пациентам требуется наблюдение специалиста по лечению позвоночника. Оба заболеванеия, как правило, считаются нехирургическими, поскольку подростки со спондилолизом и спондилолистезом легкой степени тяжести могут вернуться к привычной жизни примерно в 85% случаев [14].
           Консервативные методы лечения при спондилолизе и спондилолистезе легкой степени тяжести направлены на облегчение боли, содействие заживлению дефекта в костях, если это возможно, и предотвращение прогрессирования смещения, если оно присутствует [16, 19]. Поскольку при односторонних поражениях вероятность заживления значительно выше, чем при двусторонних, своевременное лечение, основанное на ранней диагностике спондилолиза , может улучшить общий клинический результат. Кроме того, всегда следует учитывать другие причины боли , так как многие рентгенологические повреждения межсуставной области протекают бессимптомно и не требуют вмешательства или ограничений активности [19].
           Лечения спондилолизиза легкой степени тяжести обычно начинается с периода строгого ограничения нагрузок и лечебной физкультуры, направленной на сгибании поясничного отдела позвоночника[17]. Применение фиксирующей иммобилизации грудо-пояснично-крестцового ортеза часто рекомендуется в качестве дополнительного средства для уменьшения боли и ограничения мобилизации позвоночника [25]. Оптимальное лечение спондилолистеза тяжелой степени, включая роль неоперативного лечения, остается спорным. Считается, что плановое хирургическое вмешательство показано в тяжелых случаях [20].
           Есть мнение, что отсроченное хирургическое вмешательство не приводит к ухудшению клинических результатов. В то время как пациенты с большим углом кифотического смещения, как правило, имеют худший прогноз. При этом обращается внимание на отсутствие четкого рентгенологического порога, определяющего показания к хирургическому лечению [31].
           Хирургическое лечение показано пациентам с постоянной болью из-за сохраняющегося спондилолитического дефекта или спондилолистеза, несмотря на, как минимум, шестимесячную консервативную терапию [23]. Описано несколько хирургических методик, все из которых показали отличные клинические результаты [13]. При спондилолистезе легкой степени по поводу дефекта перешейка L5 хирургическое лечение включает L5-S1 [23].
           В заключение следует отметить необходимость ранней диагностики. Поскольку спондилолиз и истмический спондилолистез являются органическими причинами болей в пояснице у подростков, имеет важное значение их раннее выявление на этапе первичного медицинского звена и своевременное направление пациента к специалисту для определения соответствующих методов лечения. При спондилолизе заживление костей происходит с большей вероятностью, если диагноз ставится в течение первого месяца с момента появления симптомов, что подчеркивает важность ранней диагностики этих заболеваний [18].
Список литературы:
1.        Клинические рекомендации – Дегенеративные заболевания позвоночника – 2021-2022-2023 (04.03.2022). – Утверждены Минздравом РФ, 2021.
2.        Клинические рекомендации. Дегенеративные заболевания позвоночника. – Межрегиональная общественная организация «Ассоциация хирургов-вертебрологов» Ассоциация нейрохирургов России, 202_.
3.        Митбрейт, И. М. Спондилолистез / И. М. Митбрейт. – М.,"Медицина", . – 272 с.
4.        Федеральные клинические рекомендации Послеоперационное ведение больных со спондилолистезом. – Министерство здравоохранения РФ, 2015.
5.        Spondylolysis and Isthmic Spondylolisthesis: A Guide to Diagnosis and Management / N. V. Mohile, A. S. Kuczmarski, D. Lee [et al.] // The Journal of the American Board of Family Medicine. – 2022. – Vol. 35. – Spondylolysis and Isthmic Spondylolisthesis. – № 6. – P. 1204-1216.
6.        Current Evidence Regarding the Treatment of Pediatric Lumbar Spondylolisthesis: A Report From the Scoliosis Research Society Evidence Based Medicine Committee / C. H. Crawford, A. N. Larson, M. Gates [и др.] // Spine Deformity. – 2017. – Т. 5. – Current Evidence Regarding the Treatment of Pediatric Lumbar Spondylolisthesis. – № 5. – С. 284-302.
7.        Danielson, B. I. Radiologic progression of isthmic lumbar spondylolisthesis in young patients / B. I. Danielson, A. K. Frennered, L. K. Irstam // Spine. – 1991. – Т. 16. – № 4. – С. 422-425.
8.        Developmental spondylolisthesis: is slip angle related to quality of life? / F. Tanguay, J.-M. Mac-Thiong, Z. Wang [и др.] // Studies in Health Technology and Informatics. – 2010. – Т. 158. – Developmental spondylolisthesis. – С. 182-185.
9.        Dissociation between back pain and bone stress reaction as measured by CT scan in young cricket fast bowlers / H. B. Millson, J. Gray, R. A. Stretch, M. I. Lambert // British Journal of Sports Medicine. – 2004. – Т. 38. – № 5. – С. 586-591.
10.      Dubousset, J. Treatment of spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents / J. Dubousset // Clinical Orthopaedics and Related Research. – 1997. – № 337. – С. 77-85.
11.      Jeffries, L. J. Epidemiology of adolescent spinal pain: a systematic overview of the research literature / L. J. Jeffries, S. F. Milanese, K. A. Grimmer-Somers // Spine. – 2007. – Т. 32. – Epidemiology of adolescent spinal pain. – № 23. – С. 2630-2637.
12.      Jones, T. R. Adult isthmic spondylolisthesis / T. R. Jones, R. D. Rao // The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. – 2009. – Т. 17. – № 10. – С. 609-617.
13.      Kakiuchi, M. Repair of the defect in spondylolysis. Durable fixation with pedicle screws and laminar hooks / M. Kakiuchi // The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. – 1997. – Т. 79. – № 6. – С. 818-825.
14.      Klein, G. Nonoperative treatment of spondylolysis and grade I spondylolisthesis in children and young adults: a meta-analysis of observational studies / G. Klein, C. T. Mehlman, M. McCarty // Journal of Pediatric Orthopedics. – 2009. – Т. 29. – Nonoperative treatment of spondylolysis and grade I spondylolisthesis in children and young adults. – № 2. – С. 146-156.
15.      Li, Y. Radiographic analysis of spondylolisthesis and sagittal spinopelvic deformity / Y. Li, M. T. Hresko // The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. – 2012. – Т. 20. – № 4. – С. 194-205.
16.      Lumbar spondylolysis in children and adolescents / T. Morita, T. Ikata, S. Katoh, R. Miyake // The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. – 1995. – Т. 77. – № 4. – С. 620-625.
17.      McDonald, B. T. Spondylolysis / B. T. McDonald, A. Hanna, J. A. Lucas. – Текст : электронный // StatPearls. – Treasure Island (FL) : StatPearls Publishing, 2025. – URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513333/ (дата обращения: 28.01.2025).
18.      Nielsen, E. Diagnosis of Spondylolysis and Spondylolisthesis Is Delayed Six Months After Seeing Nonorthopedic Providers / E. Nielsen, L. M. Andras, D. L. Skaggs // Spine Deformity. – 2018. – Т. 6. – № 3. – С. 263-266.
19.      Nonoperative treatment of active spondylolysis in elite athletes with normal X-ray findings: literature review and results of conservative treatment / J. Sys, J. Michielsen, P. Bracke [и др.] // European Spine Journal: Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. – 2001. – Т. 10. – Nonoperative treatment of active spondylolysis in elite athletes with normal X-ray findings. – № 6. – С. 498-504.
20.      Patient outcomes in the operative and nonoperative management of high-grade spondylolisthesis in children / K. M. Lundine, S. J. Lewis, Z. Al-Aubaidi [и др.] // Journal of Pediatric Orthopedics. – 2014. – Т. 34. – № 5. – С. 483-489.
21.      Rossi, F. Lumbar spondylolysis: occurrence in competitive athletes. Updated achievements in a series of 390 cases / F. Rossi, S. Dragoni // The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. – 1990. – Т. 30. – Lumbar spondylolysis. – № 4. – С. 450-452.
22.      Shah, S. A. Evaluation and Diagnosis of Back Pain in Children and Adolescents / S. A. Shah, J. Saller // The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. – 2016. – Т. 24. – № 1. – С. 37-45.
23.      Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents: I. Diagnosis, natural history, and nonsurgical management / R. Cavalier, M. J. Herman, E. V. Cheung, P. D. Pizzutillo // The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. – 2006. – Т. 14. – Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents. – № 7. – С. 417-424.
24.      Spondylolysis in Young Athletes: An Overview Emphasizing Nonoperative Management / S. Goetzinger, S. Courtney, K. Yee [и др.] // Journal of Sports Medicine (Hindawi Publishing Corporation). – 2020. – Т. 2020. – Spondylolysis in Young Athletes. – С. 9235958.
25.      Steiner, M. E. Treatment of symptomatic spondylolysis and spondylolisthesis with the modified Boston brace / M. E. Steiner, L. J. Micheli // Spine. – 1985. – Т. 10. – № 10. – С. 937-943.
26.      Stress reactions of the lumbar pars interarticularis: the development of a new MRI classification system / G. M. Hollenberg, P. F. Beattie, S. P. Meyers [и др.] // Spine. – 2002. – Т. 27. – Stress reactions of the lumbar pars interarticularis. – № 2. – С. 181-186.
27.      The Incidence of Pars Interarticularis Defects in Athletes / S. Tawfik, K. Phan, R. J. Mobbs, P. J. Rao // Global Spine Journal. – 2020. – Т. 10. – № 1. – С. 89-101.
28.      The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis: 45-year follow-up evaluation / W. J. Beutler, B. E. Fredrickson, A. Murtland [и др.] // Spine. – 2003. – Т. 28. – The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. – № 10. – С. 1027-1035; discussion 1035.
29.      The radiological investigation of lumbar spondylolysis / C. J. Harvey, J. L. Richenberg, A. Saifuddin, R. L. Wolman // Clinical Radiology. – 1998. – Т. 53. – № 10. – С. 723-728.
30.      Wiltse, L. L. Classification of spondylolisis and spondylolisthesis / L. L. Wiltse, P. H. Newman, I. Macnab // Clinical Orthopaedics and Related Research. – 1976. – № 117. – С. 23-29.
31.      Xue, X. Surgical Versus Nonsurgical Treatment for High-Grade Spondylolisthesis in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis / X. Xue, X. Wei, L. Li // Medicine. – 2016. – Т. 95. – Surgical Versus Nonsurgical Treatment for High-Grade Spondylolisthesis in Children and Adolescents. – № 11. – С. e3070.